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Medizinische Vorsorgeleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung beantragen

Um Krankheiten zu verhüten, haben Sie als gesetzlich Versicherte bei Bedarf Anspruch auf ambulante oder stationäre Vorsorgeleistungen.  

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Beschreibung

Versicherte erhalten umfassende Vorsorgeleistungen. Dabei geht es darum, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beheben, der Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken sowie eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Die medizinische Vorsorge umfasst dabei je nach Erfordernis im Einzelfall entweder Leistungen

• der ambulanten Behandlung und Versorgung am Wohnort,
• ambulante Behandlung und Versorgung in einem anerkannten Kurort oder
• Behandlung und Versorgung in einer stationären Vorsorgeeinrichtung.

Bei der ambulanten Vorsorge am Wohnort oder in einem anerkannten Kurort wird täglich ein örtliches Rehazentrum oder eine Rehaklinik aufgesucht und Sie erhalten dort von Ärztinnen und Ärzten oder Therapeutinnen und Therapeuten ärztliche, physiotherapeutische, psychotherapeutische und weitere Leistungen.

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für ärztliche Behandlungen einschließlich der verordneten Arznei-, Verband- Heil- und Hilfsmittel. Die Krankenkasse kann bei Maßnahmen in ankerkannten Kurorten zu den übrigen Kosten, einen finanziellen Zuschuss gewähren. Leistungen in anerkannten Kurorten können nicht vor Ablauf von drei Jahren wiederholt werden, es sei denn dies ist medizinische notwendig.
Bei einer stationären Vorsorgemaßnahme werden Sie in der Einrichtung behandelt und wohnen auch dort.
Stationäre Vorsorgeleistungen dauern in der Regel drei Wochen, für Kinder unter 14 Jahren vier bis sechs Wochen. Sie können nicht vor Ablauf von vier Jahren wiederholt werden. Bei begründeter medizinischer Notwendigkeit kann eine Verlängerung oder eine erneute Leistung beantragt werden.

Kurztext

• Versicherte haben vor Ort (ambulant) Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,
  • eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
  • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
  • Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
• Sind die ambulanten Leistungen vor Ort nicht ausreichend oder können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen.
• Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten, die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuss von bis zu 16 Euro täglich vorsehen. Für chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss auf bis zu 25 Euro erhöht werden.
• Sind die ambulanten Leistungen vor Ort und auch die ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten nicht ausreichend, kann die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen.
• Für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen.
• Bei Leistungen in einer Vorsorgeeinrichtung bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Die besonderen Belange pflegender Angehöriger sind zu berücksichtigen.

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Fristen

Erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse.

Voraussetzungen

Als Versicherte erhalten Sie umfassende Vorsorgeleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beheben, der Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken sowie eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Für weitergehende Informationen wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse.

Welche Fristen muss ich beachten?

Leistungen in anerkannten Kurorten können nicht vor Ablauf von drei Jahren wiederholt werden, es sei denn dies ist medizinisch notwendig. Stationäre Vorsorgeleistungen können, außer bei begründeter medizinischer Notwendigkeit, nicht vor Ablauf von vier Jahren wiederholt werden.

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Kosten

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen für die im Rahmen der ambulanten Vorsorgeleistungen erhaltenen Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel die gesetzlichen Zuzahlungen leisten. Das sind 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung zusätzlich 10 Euro je Verordnung. Bei Leistungen in einer Vorsorgeeinrichtung zahlen Versicherte je Kalendertag 10,- Euro.

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erforderliche Unterlagen

Die medizinischen Vorsorgeleistungen müssen Sie bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Sie können sich auch an Ihre behandelnde Ärztin oder Ihren behandelnden Arzt wenden.

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Rechtsgrundlage

§ 23 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)

Rechtsbehelf

Lehnt die Krankenkasse die Leistung ab, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, können Sie dagegen vor dem Sozialgericht klagen.

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Weitere Informationen

Erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse oder Ihrer behandelnden Ärztin, Ihrem behandelnden Arzt.

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